Prof. dr. Bojan Zalar, generalni direktor Univerzitetne psihiatrične klinike Ljubljana in predavatelj na Medicinski fakulteti, veliko govori, a tudi veliko pove. Svetovljanskega gospoda s strokovno izobrazbo, pridobljeno pri nas in v Veliki Britaniji, so – kot njegove predhodnike – doletele tudi nekatere kritike in vsako je resno proučil, sicer pa se seveda raje osredotoča na uspehe. Mednje med drugim uvršča dejstvo, da ustanova sredi čudovitega zelenja in dreves, ki jo vodi že deveto leto, nima ograj ter posluje s pozitivnim rezultatom. Pogovarjala sva se v njegovi pisarni dan po odmevnem sestanku vodij zdravstvenih ustanov, ki ga je sklicala ministrica za zdravje Milojka Kolar Celarc, a ni bila prisotna.
Kako je bilo včeraj na ministrstvu? Ste se v zvezi s skrb vzbujajočimi razmerami zmenili kaj prelomnega?
Dokončno ne. Imeli smo predavanje gospoda Miklavčiča, ki se ukvarja z varnostjo pravosodnih organov in tovrstno problematiko. Razumem, da smo šele pri zbiranju podatkov, kakšno je stanje v zdravstvu. Sledijo ukrepi, o tem, kakšni bodo, še nismo govorili.
Lahko komentirate ministričino odsotnost na srečanju – zaradi odhoda na dopust?
Težko, ker njenih razlogov v resnici ne poznam. Verjetno bi bilo prav, da bi bila zraven.
Kje vi kot generalni direktor vidite rešitev, kako prekiniti kaotično stanje v zdravstvu?
Zadeve moramo urejati že direktorji sami, ker gre za tako vročo problematiko, da nimamo časa za čakanje na sistemske rešitve. Te so, kot veste, tudi vedno povprečne. Takšne sicer morajo biti zaradi nekega splošnega reda, vendar običajno pripomorejo k zgolj podpovprečnim rešitvam. Nekateri smo dolgo časa vpeti v takšen način življenja in smo se morali prilagajati že veliko prej, kot se je o tem sploh govorilo. Psihiatrija je eno od področij v zdravstvu, kjer je imela civilna družba svoja mnenja in stališča že daleč v preteklosti. Precej je laičnih in premalo strokovnih odzivov na naše delo. V javnosti je v zvezi z nami nakopičene veliko jeze. Nekaj jo je zagotovo upravičene. Glede na to, da imamo približno sedemdeset do osemdeset tisoč obravnav na leto, in če prispe sto pripomb, ni veliko. V praksi jih je približno deset do dvajset na leto. Za vsak eksces odredimo strokovni nadzor, ki ga obravnava, sprejmemo sklepe in odločitve, ki vplivajo na nadaljnji potek dela. Pripombe bodo vedno – neupravičene in upravičene. Poskušamo jih odpraviti, ker si želimo, da obravnava duševnosti poteka bolje kot drugod po Evropi. Tujina nam to marsikje že priznava. Treba se je ukvarjati tudi z neupravičeno jezo, ki jo je praviloma precej več. Ni pa vsaka jeza enaka, vsaj izrazi se ne.
V kakšnem smislu?
Jeza, ki v možganih vztraja dolgo časa, se lahko prekvalificira v vedenjsko obliko. Ta pa je včasih spet v domeni nekih nadzorovanih ali nenadzorovanih sistemov, ki lahko povzročajo telesni stik oziroma fizično nasilje. Nekateri to izvajajo bolj načrtno, drugi impulzivneje.
Se bojite, da bi se tudi pri vas zgodilo kaj podobnega kot avgusta letos v izolski splošni bolnišnici?
Kakšnih direktnih indicev za to nimamo, možnosti pa vedno obstajajo. Pogosto nastanek hitro zaznamo, ga poskušamo obvladovati in reševati čim bolj prilagojeno.
Kakšen je profil osebe, ki si vzame pravico, da ubije nekoga, ki ga pravzaprav niti ne pozna, povsem neracionalno?
Zelo različno. O prevladi osebnostnih motenj pri ljudeh se že veliko piše in govori. Vedno si predstavljamo, da gre za psihopatske osebnosti. Trenutno je v našem klasifikacijskem sistemu bolezni disocialna, v tujini antisocialna osebnostna motnja, gre pa v bistvu za približno enako stvar. Govoriva o impulzivnem, abruptnem ali načrtovanem manipulativnem in agresivnem dejanju – takšnem ali drugačnem – ker veste, psihopat ni nujno tudi zločinec. Veliko psihopatije ostane na nižji ravni kaznivih dejanj, ker se zaradi specifičnih dejavnikov hitreje zapletajo in pridejo v navzkrižje z zakonom. Zelo malo se jih rekrutira do tistih ekstremnih vzorcev, ki jih poznamo iz filmov. Pogosteje pri motnjah t. i. narcisistične oblike, ko so osebe po svoji prepričanosti edino one tiste prave in pomembne ter dobijo občutek večvrednosti, si druge podrejajo, jih imajo za manj pomembne ter si v skrajnosti celo jemljejo pravico nekomu nekaj vzeti, odločati ali ukrepati tudi s silo. Pogoste so tudi druge strukture osebnostnih motenj, paranoidne in mejne oblike. Manj verjetno, vendar mogoče pa to lahko storijo v sinergiji nekaterih dejavnikov tudi drugi.
Kako prepoznamo psihopate, ki nimajo kartoteke, pa tudi delajo škodo?
Veste, kaj postaja zanimivo: poleg osebnostnih motenj v psihiatriji obstaja še naslednja stopnja, o kateri se bo še veliko govorilo čez nekaj let ali pozneje. To so t. i. sosede duševnih motenj. Niso v celoti duševne motnje, ker ne dosežejo njihovih kriterijev, denimo stanj blodnjavosti, halucinacij, disociativnosti oziroma kategorije neke psihoze, shizofrenije ali še kaj tretjega. Spet drugič nimajo neravnovesja v telesnih hormičnih funkcijah, kar povzroča obliko vedenja in doživljanja, ki tvori ogrodje grobe duševne motnje. Poglejte, bolj kot je neka čista negativna emocija izražena, bližje je telesu in telesnim funkcijam, kot neka denimo abstraktna misel. Slednja je dolgoročno skupaj z vplivom nekaterih ljudi ali negativnega konteksta sicer lahko škodljiva, ki se kaže denimo v fanatizmu, a kadar neko dejanje narediš manj organizirano in pripravljeno, za to potrebuješ višjo stopnjo telesne napetosti na podlagi negativne emocije, kot je denimo sovraštvo ali bes. Več je možnosti za to, da nekdo nekoga fizično napade in celo ubije.
Kot v Izoli?
Drži, vendar ni prav, da se na podlagi tega primera, ki je bil tragičen, odpira vsesplošni čvek kvalificiranih in nekvalificiranih oseb in podajanje pluralizma vsemogočih idej, predavanj in prodaje drage in morda nepotrebne opreme, na podlagi česar bi se že tako kaotične razmere še bolj zapletale in rešitve časovno oddaljevale. Pojavljajo se tudi svetovalci v narekovajih. Takšna izobraževanja težko gledam že dvajset let. Včasih, ko koga pošljemo na kakšno izobraževanje, ki nima večje kredibilnosti, ne veš, ali pride človek nazaj bolj pobebljen, kot je šel tja. Potem imaš dvakratni problem. Z vsem tem izgubljamo bistvo, s katerim se moramo ob takšni pojavnosti sistematično spopadati in ukvarjati.
Bistvo pa je?
Določiti moramo, kateri vitalni deli zdravstva so zares najbolj ogroženi. Ostal bom pri našem primeru, da ne bom prepameten za vso Slovenijo. Na lokaciji, kjer sva zdaj, to je na Centru za klinično psihiatrijo, je največ pacientov, ki se odzivajo konkretno in lahko tudi vedenjsko agresivno. Verbalne agresije, nezadovoljstva in negodovanja pa je ogromno na vstopni točki, tj. dispanzerju oziroma na Centru za zunajbolnišnično dejavnost – polikliniki. Tam, kjer je večji poudarek na biološki psihiatriji, pridemo do tega, o čemer sva govorila prej, torej do odzivov, ki so bližje telesnemu odzivanju. Kadar gre za motnje telesnih funkcij, hormičnih in drugih procesov, je to povezano s kategoričnimi mislimi in motoričnim odzivom.
Večkrat ste že povedali, da s porastom osebnostnih motenj ljudje v težavah prej krivijo druge, ne več sebe, kot je veljalo nekoč.
Tako je, samokritičnost močno upada. Govorimo o začasnem odmiku od močnih občutkov krivde in posledičnih nevroz, ko se je val iz ene skrajnosti prevesil v drugo. Gre za zadnje obdobje dvajsetih, tridesetih let.
To, da krivca za svojo nesrečo ali nezadovoljstvo vedno najdeš najprej v drugem, je tudi samouničevalno.
Na neki način zagotovo, vsekakor pa je lažje – v tistem trenutku. Veste, milijon razlogov je, da lahko ljudje živijo, oviti v take misli – da je kriv nekdo drug. Saj poznate rek, da če dolgo lažeš o nečem, to postane “resnica” in to tudi verjameš. Seveda pa narava sama poskrbi, da se razkrije prava resnica. To lahko traja zelo dolgo in spremembe morda sploh ne opazimo.
Kakšno je vaše mnenje o terapevtih, ki po navadi pridobivajo svoja znanja v kateri od ameriških šol? Opazna je zanimiva rdeča nit – razlog za človekov neuspeh so najožji sorodniki, starši, zato jih je treba – mamo ali očeta ali oba – nekako zaničevati, ker so nas učili takšno ali drugačno krivo vero. Vemo pa, da ko v človeku vzbudiš jezo do lastnih staršev – mu odvzameš ta temelj, ki ga najbolj definira – je šibek, lažje vodljiv.
Vsaj teoretično sem bil tudi sam izobražen pri slovenskih elitah psihoterapije. Ta je bila od nekdaj težje znanstveno preverljiva. Kadar se znotraj teoretskih konceptov usmerite zgolj na problem staršev, ste zanemarili drugo prav tako normalno okolje, denimo vrstnike in ljudi, ki poleg staršev pomembno vplivajo na posameznika, omogočijo nekatere izkušnje in povratne informacije; kako se znajde in kako je sprejet. Šolanje v naši ustanovi nima tako ozkega teoretičnega koncepta, večina slovenskih tako ali drugače oklicanih psihoterapevtov pa lahko ima nepreverljivo ali nekredibilno znanje, pridobljeno kjerkoli, tudi v Ameriki ali Angliji.
Vrstniki so bistveni v obdobju odraščanja, toda družina je vendarle vedno sveta, če se smem tako izraziti, saj te spremlja vse življenje.
Absolutno. Družina ima precej močan pomen. Zelo lahkomiselno je, če se to negira ali prikazuje v negativnem smislu. Navsezadnje zares velika večina staršev vedno stoji ob strani svojim otrokom. Prijatelji so lažje spremenljivi. Tudi druge relacije niso tako zanesljive. Odnosi med otroki in starši pa so precej stabilni, ko si vsaj nekako v resnih situacijah pomagajo. Seveda pa ne smejo zmagati tisti k sreči manjši odstotki posameznih družinskih zgodb, ki so tudi krute. Vemo, da se največ nasilja dogaja prav znotraj družine, ker je v njih nakopičenih največ emocij. Ključno vprašanje je, kako vzpostaviti pravo dinamiko, da otrok znotraj družine postane svoboden samostojen, odgovoren, sposoben kompleksnega razmišljanja. Napake staršev se seveda dogajajo, in kadar jih prepoznamo, je prav, da se jih rešuje konstruktivno, ne destruktivno in samovoljno. Ogromno je samovolje in nekakšnih ves čas spremenljivih načel. Od radikalno določene prehrane do dogmatične ali preveč permisivne vzgoje. Takšni ozki stereotipi ne preživijo in so dolgoročno uničevalni, onemogočajo življenje, primarno rast tako v telesnem kot duševnem pomenu. Podiranje temeljnih zdravih načel pa je nekaj, kar se morda dogaja v zahodni družbi.
Morda?
Včasih se vprašaš, kje smo zdaj?!
Kdo je postavil ali še postavlja zgrešene smernice?
Niso prišle na silo. Temu sam pravim kar kulturološki razvoj, tak zelo razpuščen.
Takšen, ki je bil spodbujen na nežen, prijazen način?
Ja. Včasih ob neodgovornem naraščanju demokracije nastaja demonokracija. Nastaja kaos. Pogosto se dogaja, da v masi govorcev zmaga najglasnejši, ne tisti, ki ima modro misel in bi lahko doprinesel k razvoju v Sloveniji – takšni so že tako v manjšini in jih zlahka zadušijo, preglasijo. Poglejte, Slovenija ima vse možnosti, da bi bila nadpovprečno uspešna država. Samo malo bi se morali urediti in dati pameti prostor.
Zakaj tega ne dopustimo?
Razlog je v selekciji, delujemo po nepravih kriterijih, sprejemajo se odločitve na podlagi konsenza, pri katerem je zdravo razmišljanje na obrobju. Naj dam primer: kadar imam resen problem in želim kot direktor nekaj izpeljati, lahko skličem sestanek ter v sobo pokličem nekaj deset ljudi, ne morem pa v sklepčnosti dobiti nič več kot povprečno misel – oprostite –, ker jo bodo zatolki bolj agresivni in glasnejši. Ti vplivajo tudi na tiste, ki niso motivirani reševati te materije, ali druge, ki imajo manj energije in se jim podredijo. Ne bo se izkristaliziral tisti del, ki ponuja najboljšo rešitev. To sem sicer doživel tudi na sestankih po Evropi.
Bi vi sprejeli ponudbo za ministra za zdravje?
V zadnjih letih sem bil že večkrat v igri, vendar nisem prepričan, da me to še zanima.
Dovolite mi vprašanje, ki zanima veliko ljudi: koliko ste zdravstveni delavci odvisni od farmacevtske industrije? Vemo, da je ta zelo močna in lahko letni dohodki samo enega podjetja včasih presežejo državne.
Tukaj imamo tudi malo sreče, da nismo prav velika država, ker se pri nas ne obračajo tako veliki denarji. Kdor nekaj plača, ima svojo računico. Večja nevarnost je, da se nekaj koruptivno sprejme v večjih državah in se potem prenaša k nam. Pri nas je sicer mogoče, da se dogajajo posebni primeri, ko so nekateri ljudje financirani s kakšnimi oblikami turističnega izobraževanja in potem iz hvaležnosti predpisujejo nekatere preparate – morda po ne najboljši presoji. Je pa to svetovni in ne le slovenski problem.
Vsake toliko se pojavi novica, da so katera od zdravil odstranjena iz prodaje zaradi neustreznosti, ker so denimo zanje ugotovili, da povzročajo samomorilnost in druge hude stranske učinke?
Včasih se zares pokaže, da nekaj klinično ne ustreza. Začuden si, zakaj je v navodilih za neko zdravilo naštetih ogromno stranskih učinkov, čeprav je denimo zahteven ameriški urad za prehrano in zdravila (FDA) ta preparat potrdil za uporabo. To storijo, da se zaščitijo. Zapišejo res skoraj vse morebitne stranske učinke, ki pa se lahko nikoli ne pokažejo ali pa se izjemoma pojavi kakšen, ki sploh ni zapisan.
V Sloveniji smo v samem vrhu, kar zadeva samomore. Ali drži, da se na leto načrtno ubije kar 700 državljanov?
To je že kar zgornja številka, rekel bi, da je prava številka med 450 in 650. Vsako leto jih je približno enako v takšnih okvirih.
Kar tri tisoč pa je menda le poskusov?
Poskusov je vedno od pet- do sedemkrat več. Veste, kaj me skrbi – da ne poveva še česa v zvezi z reševanjem zdravstva.
Seveda, izvolite! Prosim, povejte, kako bi lahko preprečili izolski primer?
Zelo pomemben je podatek, da je storilec že prej storil kaznivo dejanje – on je že zagrešil rop in bil oborožen. V takšnih primerih je treba neprestano nadzirati, ker obstaja zelo velika verjetnost ponovitve podobnega dejanja. Moramo imeti t. i. tečnobne službe, ki osebo vsak mesec pregledujejo – ali ima orožje in ali je legalno ipd. Pa še nekaj bi rad poudaril v zvezi z zdravstvom, o čemer se javna razprava še ni odprla, pa bi se morala: strošek za racionalno opredeljeno preventivo ni tako visok, kot če imamo poškodovan kader na bolniški. Le izračunajmo, koliko nas stane en zdravstveni tehnik, medicinska sestra ali zdravnik, ki je bolniško odsoten mesec, dva ali eno leto! Pri osebju imamo namreč precej telesnih poškodb, podplutb, tudi zlomov nog, ki jih zadajo pacienti.
O koliko primerih govorimo?
Verbalni napadi se pojavljajo pri 60 odstotkih zaposlenih, telesne napade doživi 10 odstotkov delavcev, resne poškodbe pa trije odstotki. Imeli smo že primer, ko je pacientka udarila medicinsko sestro in je ta delno oglušela – trajno. Na psihiatriji je tovrstnih napadov zagotovo največ v celotnem zdravstvu.
Jih je vedno več?
Ja, leta 2015 smo imeli 25 intervencij policije, letos 39.
Kako se odziva osebje?
Na intenzivnih oddelkih obvladajo agresijo samo zdravstveni tehniki, ki imajo za seboj tudi dodatna šolanja za obvladovanje agresivnih pacientov, da jih skoraj ne poškodujejo. Pogosto se dogaja, da policija prepusti pacienta, da ga umiri naše osebje.
Koliko pa je dokazanih neupravičenih napadov vašega osebja na bolnike?
Razmerje gre precej v škodo zaposlenim. Vsako pritožbo pacientov resno strokovno proučimo. Kadar se neko dejanje ponovi pri eni in isti osebi, pa ostreje ukrepamo, možna je tudi prekinitev delovnega razmerja. To se do zdaj še ni zgodilo, ker ni bilo tehtnega razloga.
Ste za uvedbo detektorjev v bolnišnicah, kjer je možnost napadov z orož jem večja, denimo tudi na urgencah?
Sem, zakaj pa ne. Saj greste tudi v prodajalni z živili mimo detektorja, pa ni zato čakalna vrsta nič daljša. Naj vam nekaj preberem (Vzame v roke popis najnovejših podatkov): Iz podatkov kazalnika najdeni ostri predmeti pri pacientih je razvidno, da pri (Poudari.) tedenskih pregledih pacientovih stvari in njihove okolice najdemo nože in ostre predmete.
Nekoč ste lepo dejali, da smo Slovenci narod, ki je tradicionalno uvrščen med Germane in Rimljane, zato za preživetje potrebujemo več agresije. Kje pa najti tisto pravo mero, da se ne bomo bodisi preveč usmerjali vase bodisi v druge?
Že v jugoslovanskem merilu sva s prof. Miličinskim (Levom, slovenskim psihiatrom, op. a) preverjala zanimiv teoretski koncept, da se energetski potencial za agresijo, kanalizira bodisi v umor ali bodisi v samomor. Denimo regija Kosovo skoraj ni imela samomorov, je bilo pa veliko ubojev. Pogosto se dogaja prav ta dinamika. Tam, kjer je ogromno umorov, denimo v Latinski Ameriki, skoraj ni samomorov. Morate pa upoštevati tudi različnost poročanja o nekem pojavu: V Italiji, ki je precej verna, so za marsikateri samomor rekli, da je človek kar nekako umrl, medtem ko so v bivši Sovjetski zvezi mnoge uboje s strani služb uradno opredelili kot samomore. Dokaz, da imamo Slovenci v sebi dovolj agresivnega naboja, vam pokaže uspeh v športu. Katerem? Individualnem, skupinski nam ne gre.
Prepogosto pogovorimo v ključnih trenutkih.
Tako je. Slovenec se zna opreti le sam nase, a ko je treba z drugimi sprejeti pomemben konsenz, se umakne. Tudi ne zna biti vodja. Biti voditelj pomeni biti odgovoren, ne pa, da imaš kraljevo ali božje poslanstvo. Slovenci bi se morali naučiti agresijo usmerjati bolj konstruktivno, pred tem pa vsak svojo tudi obvladovati, jo imeti pod nadzorom ter destruktivno motoriko usmeriti v dejavnost, ki omogoča in ne prekinja življenja. Preprosto rečeno: pamet, ki je bolj oddaljena od telesnih procesov, ima potencial redukcije agresije.
Kako to storiti?
Pri nas je veliko iznajdljivosti, kar pa dolgoročno ni dovolj. Pregovorna slovenska iznajdljivost je dobra lastnost, dokler se borimo za eksistenco; kadar gre za več od tega, ko iznajdljivost uporabljamo namesto znanja in pameti, pa se dogaja zgolj manipulacija, ki prinaša nepopravljivo, tudi nacionalno škodo, iznajdljivcu pa začasen ali kratkotrajen triumf. Posledično je to bolj senzacionalno in kot tako bolj priljubljeno med ljudmi – tudi volivci. Pa še nekaj: Slovenci smo do tujcev prijazni, krasen narod. Takšni moramo biti še do sebe – v množini. To je naš potencial. Prepričan sem, da se bo postopek kristalizacije bistvenih vrednot začel slej ko prej sam po sebi, vendar z zakasnitvijo, torej šele čez dvajset ali trideset let. Velika škoda, da ne bi začeli že zdaj.
